L'expérience des dernières années a montré que la pratique des greffes d'organes, de tissus ou de cellules d'origine humaine expose au risque de transmission de virus pathogènes. De tels cas de transmission virale par les greffons ont été rapportés pour le VIH, le HTLV, les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC), le virus de la rage et, bien qu'il ne s'agisse pas à proprement parler d'un virus, l'agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. La prévention du risque de transmission virale passe par une sélection des donneurs, fondée sur des données cliniques (interrogatoire du donneur et de ses proches, examen physique, consultation du dossier médical...) et des données biologiques.
Le décret n° 94-416 du 24 mai 1994, modifiant le précédent décret n° 92-174 du 25 février 1992, définit les examens biologiques à effectuer chez le donneur. Il fait obligation de rechercher la présence de marqueurs de l'infection par les virus VIH1, VIH2, HTLV, VHC, cytomégalovirus (CMV) et Esptein-Barr (EBV). Il évoque également la nécessité de rechercher des marqueurs d'infectiosité pour ces virus lorsqu'ils existent. Lorsque la recherche de ces marqueurs est positive pour les VIH1, VIH2, HTLV et VHC, toute greffe d'organe, de tissu ou de cellules est interdite. Cette interdiction est restreinte aux greffes de tissus et de cellules pour la positivité des marqueurs du VHB.
En ce qui concerne le CMV et l'EBV, la positivité des marqueurs doit être portée à la connaissance du médecin greffeur mais n'exclut pas la possibilité d'une greffe. Il s'agit dans ce cas d'une disposition heureuse car la prévalence de l'infection dans la population générale (ce qui concerne aussi bien les donneurs que les receveurs) est élevée pour ces deux virus. Une exclusion systématique du don conduirait à une situation absurde. On peut cependant légitimement s'interroger sur la pertinence du criblage de l'infection à EBV qui touche plus de 90 % de la population adulte. La recherche des marqueurs EBV, CMV et HTLV n'est d'ailleurs pas pratiquée par de nombreux pays étrangers voisins de la France, ce qui pourrait poser des problèmes règlementaires pour l'importation de greffons.
Le texte du décret n° 94-416 suscite de nombreuses interrogations. Il faudra prendre en considération ces questions lors de la rédaction des arrêtés ministériels précisant les modalités pratiques des examens à pratiquer et l'interprétation des résultats obtenus. La notion d'infectiosité mise en parallèle avec celle d'infection est intéressante sur le plan théorique mais difficile à gérer en pratique avec les outils biologiques actuels.
Pour le VIH, le HTLV, le CMV, l'EBV, l'infection est chronique et sa détection sérologique implique par elle-même un risque de transmission.
Pour le VHC, la fraction de la population ayant été en contact avec le virus mais définitivement guérie de l'infection reste à évaluer avec précision. La détection de l'ARN viral plasmatique par amplification génique (PCR) reflète l'existence d'une infection active mais un résultat négatif de PCR ne permet pas de l'exclure et encore moins d'affirmer la guérison. La notion de guérison elle-même peut être sujette à caution. Pour le VHB, l'infection aboutit, dans la majorité des cas, à une guérison clinique associée à la disparition du virus sanguin circulant et à l'apparition d'anticorps anti-HBs, témoignant d'une immunité résiduelle. Un tel profil, malgré la présence de marqueurs d'infection, devrait être logiquement compatible avec le statut de donneur. Mais on sait maintenant que le VHB persiste de façon latente dans le foie (peut-être dans d'autres organes) malgré la présence des anticorps anti-HBs et qu'il peut être réactivé en cas d'immunodépression (voir le cas-image de F. Barin, Virologie 1997 ; 1 : 67-8). L'utilisation d'organes ou de tissus à partir des sujets ayant des anticorps anti-HBs est donc licite si ces anticorps ont été induits par vaccination ; elle doit être discutée si ces anticorps sont le résultat d'une infection naturelle (ils sont associés, dans ce cas, aux anticorps anti-HBc). Là encore, il n'est pas évident que le recours à la PCR permette de trancher sur l'infectiosité du VHB dans les cas difficiles. La PCR permettrait aussi de détecter les infections virales à VIH et VHC dans la « fenêtre sérologique », c'est-à-dire la période de l'infection qui précède l'apparition des anticorps. La sensibilité de la PCR, dans cette indication, serait supérieure à celle de la détection des antigènes viraux, telle que la classique détection de l'antigène p24 du VIH. Cependant, une telle utilisation de la PCR nécessite une validation et l'agrément des trousses de réactifs correspondants.
Une autre méthode pour contourner les difficultés de la fenêtre sérologique est la mise en quarantaine des greffons avant leur utilisation. Cette procédure concerne essentiellement les tissus et les cellules ; elle ne peut s'appliquer aux organes. Elle consiste à démontrer a posteriori que le donneur du greffon n'était pas en phase de séroconversion au moment du don. Elle s'appuie sur une nouvelle étude sérologique du donneur, s'il est vivant, quelques mois après le don ou sur l'étude sérologique de receveurs d'organes venant du même donneur, quelques mois après la greffe.
L'absence ou le retard de séroconversion chez certains receveurs infectés par le biais de la greffe mais soumis à un traitement immunosuppresseur peut perturber l'analyse sérologique. Cette difficulté souligne l'intérêt possible de la PCR dans cette indication.
Enfin le décret n'aborde pas la question de la veille technologique qui apparaît indispensable tant pour l'introduction de nouvelles méthodes de diagnostic virologique que pour la prise en compte de virus émergents tels que le virus de l'hépatite G ou l'herpèsvirus humain 8.
Une premier arrêté daté du 24 juillet 1996 a précisé les modalités du dépistage sérologique des infections à VIH1, VIH2 et VHC chez les donneurs. Ce dépistage doit mettre en jeu deux techniques différentes dans chaque cas comme pour le diagnostic virologique médical et de façon différente du criblage des donneurs de sang qui n'impose qu'une technique par virus. Ce premier arrêté est loin de répondre aux multiples questions posées par le dépistage des maladies virales transmissibles par les greffes.
Une réflexion approfondie dans ce domaine s'impose plus que jamais à l'Établissement français des greffes, à l'Agence du médicament, à la Direction générale de la santé, mais aussi à l'ensemble de la communauté virologique.
H. Agut
