| La Croix revient longuement sur l'acquittement de Lydie Debaine, cette femme d'une soixantaine d'années qui a tué sa fille déficiente mentale de 26 ans, le 14 mai 2005 en lui administrant plusieurs cachets d’anxiolytiques avant de la noyer dans sa baignoire (cf. Synthèse de presse du 10/04/08).
Dans son éditorial, Dominique Quinio souligne que cette affaire, si dramatique soit-elle, fait écho aux débats sur l'euthanasie et s'interroge sur l'acquittement prononcé par la cour d'assises du Val d'Oise et le sens que revêt cette décision. "Y a-t-il eu homicide ? Tuer une personne gravement lésée dans son corps et dans son esprit ne serait pas un crime ? Cette personne serait-elle moins humaine que d'autres victimes ?" ; autant de questions auxquelles le jury a, en acquittant Madame Debaine, répondu par la négative. Alors que "la mort donnée apparaît comme une réponse logique - acceptable en tous cas", Dominique Quinio se demande quelle sorte de société sommes-nous en train de construire "si nous sommes incapables de prêter main forte, de soulager un moment le fardeau, d'accompagner, de proposer des soutiens, des accueils" à des parents en détresse ? Au moins cette affaire aura-t-elle "mis en lumière le problème de l'épuisement de certains parents qui assument seuls la prise d'enfants très lourdement handicapés". Depuis plusieurs années déjà, nombre d'associations du monde du handicap appellent à développer des structures d'accueil notamment pour permettre aux parents de "souffler". Pour Denis Sala, chercheur à l'Ecole nationale de la magistrature, cette affaire révèle aussi "une décriminalisation de ce que l'on appelle des homicides par compassion". Avocat général près de la cour d'appel de Paris, Philippe Bliger juge cette situation "préoccupante" : au-delà de la compassion, pour lui, "donner la mort reste un tabou à ne pas transgresser". Il estime que le parquet devrait au moins requérir une "peine de principe", c'est-à-dire de la prison avec sursis. Sociologue et professeur à l'université de Bordeaux 3, Patrick Baudry souligne, lui, le "changement du rapport à la mort" qu'illustre cette affaire, craignant une "banalisation du geste euthanasique" dans notre société actuelle. Alors qu'il devrait être auditionné par le comité chargé d'évaluer la loi Leonetti sur la fin de vie, il se montre défavorable à une évolution de cette loi : "si l'on va plus loin que ce qui est aujourd'hui permis par ce texte, je crains que toute fin de vie ne risque de devenir l'occasion de commettre une euthanasie. Que tout devienne excusable. Je ne suis pas persuadé qu'il faille toujours comprendre le malheur des autres et ne pas sanctionner, même symboliquement. La peine infligée par un juge a une vertu : elle indique clairement qu'on ne peut tuer autrui impunément. Et je pense même que la sanction a une fonction d'aide pour la personne qui comparaît. Cela lui permet d'être décollé de son acte, d'en voir la portée restituée par la justice. Alors que trop vite excusée, trop vite comprise, elle risque de rester prisonnière d'un geste qui l'a dépassée". Le parquet de Pontoise a souhaité qu'il n'y ait pas d'appel du jugement de la cour d'assises du Val d'Oise. La décision finale revient au parquet général de Versailles. |
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| Bertrand Mathieu, professeur à l'université Panthéon Sorbonne Paris I, revient sur la question de l'euthanasie suscité par l'affaire Sébire (cf. Synthèse de presse du 28/02/08).
S'il suggère que la souffrance subie par ceux qui demandent à mourir soit prise en compte, il dénonce "ceux qui exploitent cette situation pour faire pression sur l'opinion et sur le législateur pour obtenir que leur conception d'un droit à mourir dans la dignité s'impose par la loi". Il conteste l'expression "droit à mourir dans la dignité", qui sous-tendrait qu'il y a "des vies qui ne valent pas la peine d'être vécues, qu'il y a des vies moins dignes que les autres". Il met en garde contre la création "d'une exception d'euthanasie" qui "établirait une échelle de valeur de la vie humaine qui ouvre la voix à toutes les dérives". Il rappelle également que la loi a pour mission d'établir les cadres, les principes et les valeurs qui structurent une société et qu'elle ne doit pas "décliner l'ensemble des dérogations que telle ou telle situation particulière pourrait justifier au principe qu'elle pose". Dans ce cas, c'est au juge de dire "si une violation de loi commise dans un contexte particulier peut justifier une excuse ou une dispense de peine". Cet argument parfois qualifié d'hypocrisie est en fait le seul moyen "de chercher un équilibre entre le maintien des principes qui structurent nos sociétés et la résolution de situations personnelles particulièrement douloureuses", explique Bertrand Mathieu. Remettre en cause l'interdiction de donner la mort à autrui présenterait de nombreux dangers, explique-t-il, en pensant notamment aux personnes âgées dépendantes ou atteintes de maladies dégénératives. "Lorsqu'un principe, en l'occurrence l'interdit de donner la mort, est écorné pour des raisons que l'on peut humainement comprendre, il est ensuite facile d'y déroger pour satisfaire des logiques plus pernicieuses." "Les bons sentiments et la compassion peuvent parfois conduire aux pires égarements", conclut-il. |
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Le Quotidien du Médecin revient sur l'acquittement de Lydie Debaine, cette femme qui a tué sa fille déficiente mentale de 26 ans dont l'état de santé se dégradait (cf. Synthèse de presse du 10/04/08). Jusque là, face à des cas similaires, la justice prononçait des peines de condamnation avec sursis. Pour le pédopsychiatre Marcel Rufo "il ne fallait pas l'acquitter". "Elle ne peut pas guérir d'un tel geste qu'elle qualifie d'amour. C'est impossible ! Les parents ne sont pas faits pour donner la mort. Symboliquement une condamnation s'imposait." Lydie Debaine avoue : "l'acquittement va me libérer, même si ça n'efface pas tout. Je ne regrette pas, mais ma fille me manque". L'avocat général avait requis, lui, une "peine de principe" de 3 ans avec sursis. "Elle a tué sa fille avec préméditation", souligne t-il. Du côté de L'Union nationale des associations de parents de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei), on dénonce "l'absence de soutien apporté par la société à une mère qui serait restée sans aide, isolée et dans le dénuement". Le Dr Olivier Jardé, l'un des 4 médecins chargé d'évaluer la loi Leonetti, explique : "sans approuver le jury populaire de Pontoise, qui est souverain, je le comprends". "Pour autant, il ne fait ni légaliser l'euthanasie, ni étouffer les handicaps", ajoute t-il. Par son délégué général à la communication, le Dr Desueur, le Conseil national de l'Ordre des Médecins demande que l'on prenne en compte "l'évolution sociétale" dont témoigne le verdict d'assises. Enfin, Jean Leonetti parle "d'un drame bouleversant, évocateur d'épuisement, de souffrance, de portes qui se ferment, d'aide insuffisante. [...] Il est impossible d'approuver l'acte, ni même l'idée. Sur le plan juridique et judiciaire, nous pouvons difficilement imaginer de bâtir une loi permettant d'éliminer les personnes handicapée sans que celle-ci appelle la mort. En revanche, nous travaillons sur un allègement de la procédure judiciaire pour la mort par compassion, afin d'éviter le passage aux assises", explique-t-il. |
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Laboratoire de virologie, Hôpital Saint-Antoine (Paris)(Laurence Morand-Joubert )
Qui dit nouvelles molécules, dit nouvelles informations sur les mécanismes de résistance du VIH-1 aux antirétroviraux, et la CROI 2006 n'a pas dérogé à la règle. Où il est question aussi d'une nouvelle famille d'antirétroviraux en difficulté : les anti-CCR5.
CXCR4La prévalence des souches virales à tropisme CXCR4 varie en fonction du stade de l’infection. L’étude de ces souches dans la cohorte SCOPE, avec 186 patients traités dont la charge virale reste détectable, et la cohorte HOMER avec 977 patients jamais traités, montre une différence significative avec une prévalence respective de 40% et 18%. Dans ces deux cohortes, la prévalence varie de façon inverse avec le nombre des CD4. Elle est associée significativement avec l’existence d’un traitement antirétroviral (RR = 3,9), la présence d’une délétion hétérozygote 32 sur le gène CCR5 (RR = 2,4), et le taux de CD4 (RR = 0,6), sans intervention du nadir des CD4. Il reste à savoir si le tropisme CXCR4 est une cause ou une conséquence de la déplétion en CD4. Dans une étude longitudinale comprenant 139 patients traités, les patients porteurs de souches CXCR4 ont un gain significativement plus faible en CD4 que les patients porteurs de souches CCR5, sans qu’il soit démontré que ce tropisme cause la baisse des lymphocytes CD4+. Ainsi, il semblerait que le tropisme CXCR4 soit plutôt une conséquence de la progression de l’infection à VIH, qu’une cause de la baisse des CD41.
Sous-typesPlusieurs études ougandaises ont montré une progression plus rapide de l’infection chez les patients infectés par le sous-type D. Une nouvelle étude sur la cohorte Rakai incluant 340 patients nouvellement infectés montre une différence en termes d’événements sida et de décès avec le sous-type D et les virus recombinants avec le D par rapport au sous-type A. La survie médiane est de 8,8 années pour le sous-type A, 6,9 années pour le sous-type D et 5,8 années pour le recombinant. Dans une analyse multivariée, les facteurs prédictifs du sida et du décès sont l’infection avec un sous-type D'ou avec un recombinant et le niveau de la charge virale. Dans cette cohorte, le sous-type D serait associé à l’existence d’un double tropisme CCR5-CXCR4 dans 20% des cas, alors que le sous-type A est associé dans 100% des cas à un tropisme CCR5. La prise en charge de l’infection devrait désormais prendre en compte la plus grande pathogénicité du sous-type D et de son recombinant2.
Dans une étude française, la réponse au traitement antirétroviral chez des patients traités en primo-infection pendant au moins 12 mois n’est pas différent entre les 241 patients infectés par des virus B et les 71 patients infectés par des virus non B3.IP - ritonavirComme avec les autres inhibiteurs de protéase, l’association de l’atazanavir avec le ritonavir (ATV/r) entraîne moins d’échecs virologiques avec une moindre sélection de virus résistants. L’étude BMS 089 compare chez les patients naïfs, après 48 semaines de traitement, l’efficacité virologique de l’association d4/3TC/ATV versus d4/3TC/ATV/r. Le bras ATV sans ritonavir ne s’avère pas inférieur au bras ATV/r. Il existe néanmoins un nombre moins important d’échecs virologiques dans le bras ATV/r, avec une absence de sélection de mutations de résistance à l’ATV et une moindre sélection de mutations sur le gène de la reverse transcriptase (voir tableau 1). Ces données confirment la nécessité d’associer le ritonavir à l’ATV pour éviter la sélection de mutations de résistance4.
Tableau 1. Résultats en termes d’échecs virologiques dans les deux bras, BMS 089
ATV/r 300/100 mg QD
n = 95ATV 400 mg QD
n = 105nombre d’échecs virologiques
3
10
I50L
0
1
I50L + G73G/S
0
2
M184V
1
7
Une étude bordelaise sur 121 patients prétraités par IP a analysé à S12 la réponse virologique (< 400 copies/mL diminution de plus d’1 log10 c/mL) à un traitement antirétroviral comprenant du FosAPV/r. Les mutations sur le gène de la protéase associées significativement à une diminution de la réponse virologique sont les suivantes : L10I/R/V/F, L33F, M36I, 46I/L, I54M/L/T/V, I62V, L63P, A71I/L/V/T, G73A/C/F/T, V82A/F/S/T, I84V, L90M avec un seuil génotypique identifié à partir de 4 mutations. La réponse virologique est de 93% jusqu’à 3 mutations parmi cette série et de 19% avec au moins 4 mutations. L’introduction des mutations du polymorphisme dans la série précédente (I13V, L19I/Q/V, K55R, L89M) n’augmente pas la sensibilité, ni la spécificité de ce score génotypique. Cette nouvelle interprétation de la résistance au FosAPV/r s’avère plus performante que celle de l’ANRS actuellement utilisée (juillet 2005) puisque la réponse virologique est de 56% jusqu’à 5 mutations parmi les codons suivants (10, 20, 35, 41, 54, 63, 71, 82, 84) et de 10% avec au moins 6 de ces mutations. L’analyse multivariée montre que les deux facteurs prédictifs de la réponse virologique sont le nouveau score avec un seuil à 4 mutations et la concentration résiduelle à 1600 ng/mL5.
Nouveaux antirétrovirauxLe TMC125, nouvel INNTI de Tibotec, présente une efficacité virologique sur les souches résistantes aux actuels INNRT, à savoir la viramune et l’efavirenz. A partir de l’étude clinique TMC125 C223, il est montré que le TMC125 reste sensible au niveau phénotypique sur des souches résistantes présentant plusieurs mutations de résistance (voir tableau 2). La fréquence de la résistance phénotypique avec une augmentation de > 10 x l’IC50 reste faible, à 12% et n’est jamais due à une mutation unique. Il est nécessaire d’associer au moins 4 des ces mutations K101P, V179E, V179F, Y181I, Y181V, G190S, M230L pour obtenir une résistance phénotypique de > 10 x l’IC50. Les mutations V179E/F, G190S ou M230L sont toujours associées à la mutation Y181C. La réponse virologique à S24 est d’au moins 1 log si on a moins de 2 mutations de résistance aux INNRT6.
Tableau 2. Synthèse des résistances, étude clinique TMC125 C223
nombre de mutations
0
1
2
>= 3
résistance phénotypique à l’efavirenz (x IC50)
0,6
8,4
74,5
353,1
résistance phénotypique au TMC125 (x IC50)
0,6
1,1
1,8
3,1
réponse virologique au TMC125 800 mg BID (en log)
-1,82
-1,65
-1
-0,66
La résistance au TMC114 (nouvelle IP prometteuse de Tibotec) est analysée à partir des études Power 1, 2, 3 avec 458 patients inclus. Le pourcentage de charges virales inférieures à 50 copies/ml à S24 en intention de traiter est de 44% dans le sous-groupe sans T-20. Il faut au moins 10 mutations (mutations de résistance aux IP selon la liste de l’IAS) présentes à l’inclusion pour obtenir une résistance au TMC 114 (> 10 x l’IC50). L’analyse selon un modèle de régression logistique montre que les mutations suivantes (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, G73S, L76V, I84V, L89V) sont associées à une diminution de la réponse virologique à S24. Certaines mutations spécifiques comme la I47V sont d’autant plus présentes qu’il existe un plus grand nombre de mutations aux IP. Les mutations non présentes à l’inclusion et sélectionnées chez plus de 10% des patients en échec virologique sont les mutations V32I, L33F, I47V, I54L, L89V. In vitro, aucune de ces mutations ou l’association de deux mutations n’entraînent de résistance au TMC114. D’autre part, les patients en échec virologique de TMC114 ont des virus qui restent sensibles au tipranavir. Il est probable qu’il y ait une résistance croisée vis-à-vis du fosamprénavir, au vu de la nature des mutations sélectionnées et impliquées dans l’échec virologique au TMC1147.
Mutations encore...D’autres données intéressantes ont été apportées en termes de résistance. La mutation K70E identifiée récemment est sélectionnée par l’Adéfovir, le Réverset et le Ténofovir dans un certain contexte. Le mécanisme moléculaire de la mutation K70E pour conférer la résistance aux INTI se fait par diminution de l’incorporation de l’antirétroviral au profit des nucléosides naturels (phénomène de discrimination). Elle modifie significativement la capacité de la reverse transcriptase à exciser l’AZT-MP, suggérant que cette mutation pourrait être antagoniste vis à vis des TAMs (mutations aux analogues de la thymidine) comme la mutation K65R8.
Contrairement à la mutation L74V, l’impact de la mutation L74I n’est actuellement pas connu, avec une absence de prise en compte dans les algorithmes de résistance aux INTI. Cette mutation est pourtant relativement fréquente avec une prévalence de 7% (14% pour la L74V) dans une série de 3274 génotypes. Cette mutation est d’autant plus présente qu’il existe plus de TAMs. Elle est associée préférentiellement aux mutations T215F, K70R, V75M/S/T/A. L’analyse multivariée montre que la sélection de cette mutation est liée à l’utilisation d’abacavir ou d’efavirenz9.
Il est bien admis aujourd’hui que les mutations peuvent disparaître en l’absence de traitement du fait de la disparition de la pression de sélection thérapeutique, mais ces mutations restent archivées et peuvent ainsi réapparaître lors d’une nouvelle pression de sélection à la réintroduction de la molécule. Cette étude in vitro sur les cellules CD4+ latentes met bien en évidence ce phénomène. En effet, la culture avec activation de ces cellules entraîne la production de virus résistants jusque là intégrés sous forme provirale10.
